GUIA PARA LA ELABORACION DEL PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN ODONTOLOGIA DE ACUERDO AL VIRUS COVID-19

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE ODONTOLOGÍA DE ACUERDO AL VIRUS COVID-19

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INTRODUCCIÓN

La infección por Coronavirus ha sido considerada por la OMS como una pandemia global. Desde su origen ha supuesto una amenaza para la salud mundial, no tanto por su sintomatología, que también, sino por su rápida propagación y contagio y las complicaciones respiratorias que producen en pacientes con otras afecciones crónicas de base.

El virus CoVID-19, comúnmente conocido como coronavirus, de acuerdo con los últimos estudios, tiene un origen similar al SARS-CoV y el síndrome respiratorio del medio este por coronavirus SARS-CoV2, es decir, de origen zoológico.

Los principales mecanismos de transmisión descritos son las gotas de Pflügge, aerosoles y el contacto directo con superficies contaminadas.

El periodo de incubación está estimado en una media de 5-6 días, aunque existe evidencia de periodos cercanos a los 14 días.

Los estudios epidemiológicos demuestran que la población de mayor riesgo en cuanto a síntomas y complicaciones es la que se encuentra en la horquilla de 65-80 años, aunque la población que hace de vector de la infección en mayor medida es la que está entre 25-30 años. Esto permite entrever que la afectación por edad es muy amplio y la posibilidad de transmisión es posible en cualquiera de estos rangos etareos.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar una metodología que permita disminuir el riesgo de contagiarse y contagiar el virus COVID-19 en los procedimientos clínicos asociados a la profesión odontológica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar el uso y adopción de recomendaciones para la práctica clínica odontológica en tiempos de pandemia por COVID-19 de acuerdo a la evidencia científica existente en la actualidad.
• Establecer la efectividad de estas recomendaciones
• Utilizar estas recomendaciones para orientación en la toma de decisiones en la actuación profesional en la consulta odontológica.
• Desarrollar un proceso de implementación de estas recomendaciones de práctica clínica.
• Actualizar de forma frecuente las medidas de control pertinentes a que haya lugar, de acuerdo a las evidencias que surjan. Es de notar que a la fecha, cualquier protocolo, se considera no definitivo y se elabora con el propósito de tener puntos de vista comunes que sirvan de guía a los profesionales de la salud oral.

NORMATIVA Y OTROS DOCUMENTOS EXTERNOS

• Reglamento Sanitario Internacional – RSI 2005
• Ley 09 de 1979 “Por la cual se dictan medidas sanitarias” Título III Salud Ocupacional.
• Resolución 2400 de 1979 “Por la cual se establecen algunas disposiciones sobre vivienda, higiene y seguridad en los establecimientos de trabajo”. Título V De la ropa de trabajo equipos y elementos de protección personal; artículos.
• Resolución 1016 de 1989 “Por la cual se reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los Programas de Salud Ocupacional que deben desarrollar los patronos o empleadores en el país”. Numeral 12 del Artículo 11.
• Decreto 1601 de 1984
• Resolución 4445 de 1996 “Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.” Articulo 35 Numeral 3.
• Decreto 3518 de 2006, compilado en el Decreto 780 de 2016.
• Decreto 1443 de 2014 Por el cual se dictan disposiciones para la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), Artículos 24 y 25.
• Resolución 3100 de 2019.

DEFINICIONES.

Afectado: persona, equipaje, carga, contenedor, medio de transporte, mercancía, paquete postal o resto humano que está infectado o contaminado, o que es portador de fuentes de infección, plagas o contaminación, de modo tal que constituyen un riesgo para la salud pública y la sanidad animal y vegetal.

Aislamiento: separación de un individuo de las demás personas, animales, plantas o vegetales enfermas, mercancías, paquetes postales y medios de transporte afectados, con objeto de prevenir la propagación de una infección y/o contaminación.

Antisepsia: empleo de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de microorganismos de la piel viva, las membranas mucosas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no generen infecciones.

Asepsia: ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad. Este concepto incluye la preparación del equipo, la instrumentación y el cambio de operaciones mediante los mecanismos de esterilización y desinfección.

Bioseguridad: Conjunto de medidas preventivas que tienen por objeto eliminar o minimizar el factor de riesgo biológico que pueda llegar a afectar la salud, el medio ambiente o la vida de las personas, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de los trabajadores.

Clasificación de triage: sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de urgencias, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para atenderlo. La Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social estipuló cinco categorías de triage, con la salvedad que los tiempos establecidos de atención no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas 1

Desinfección: es la destrucción de microorganismos de una superficie por medio de agentes químicos o físicos.

Desinfección de bajo nivel: procedimiento mediante el cual se tiene efecto sobre las bacterias en forma vegetativa, levaduras y virus de tamaño medio, pero sin acción sobre el bacilo de la tuberculosis.

Desinfectante: es un germicida que inactiva prácticamente todos los microorganismos patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbiana, ejemplo esporas. Este término se aplica solo a objetos inanimados.

Hipoclorito: Es un desinfectante que se encuentra entre los más comúnmente utilizados. Estos desinfectantes tienen un efecto rápido sobre una gran variedad de microorganismos. Son los más apropiados para la desinfección general. Como esté grupo de desinfectantes corroe los metales y produce además efectos decolorantes, es necesario enjuagar lo antes posible las superficies desinfectadas con dicho producto.

Material Contaminado. Es aquel que ha estado en contacto con microorganismos o es sospechoso de estar contaminado.

Microorganismo: Es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico, incluyendo bacterias, virus, levaduras, hongos, algunas algas y protozoos.

Minimización: Es la racionalización y optimización de los procesos, procedimientos y actividades que permiten la reducción de los residuos generados y sus efectos, en el mismo lugar donde se producen.

Normas de bioseguridad: Son las normas de precaución que deben aplicar los trabajadores en áreas asistenciales al manipular sangre, secreciones, fluidos corporales o tejidos provenientes de todo paciente y sus respectivos recipientes, independiente de su estado de salud, y forman parte del programa de salud ocupacional.

Limpieza: Es un procedimiento mecánico que remueve el material extraño u orgánico de las superficies que puedan preservar bacterias al oponerse a la acción de biodegrabilidad de las soluciones antisépticas.

Precaución en ambiente: Es el principio según el cual cuando exista peligro de daño grave e irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces para impedir la degradación del medio ambiente.

Precaución en salud: Es el principio de gestión y control de la organización estatal, empresarial y ciudadana, tendiente a garantizar el cumplimiento de las normas de protección de la salud pública, para prevenir y prever los riesgos a la salud de las personas y procurar mantener las condiciones de protección y mejoramiento continuo.

Prestadores de Servicios de Salud: Se consideran como tales, las instituciones prestadoras de servicios de salud- IPS, los profesionales independientes de salud, las entidades con objeto social diferente y el transporte especial de pacientes.

Prevención: Es el conjunto de acciones dirigidas a identificar, controlar y reducir los factores de riesgo biológicos, del ambiente y de la salud, que puedan producirse como consecuencia del manejo de los residuos, ya sea en la prestación de servicios de salud o cualquier otra actividad que implique la generación, manejo o disposición de esta clase de residuos, con el fin de evitar que aparezca el riesgo o la enfermedad y se propaguen u ocasionen daños mayores o generen secuelas evitables.

Residuo Biosanitario. Son todos aquellos elementos o instrumentos utilizados durante la ejecución de un procedimiento que tiene contacto con materia orgánica,

sangre o fluidos corporales del usuario.

Residuos Peligrosos. Es cualquier objeto, material, sustancia, elemento o producto que se encuentra en estado sólido o semisólido, o es un líquido o gas contenido en recipientes o depósitos, cuyo generador descarta, rechaza o entrega porque sus propiedades no permiten usarlo nuevamente en la actividad que lo generó o porque la legislación o la normatividad vigente así lo estipula.

Mascarillas de alta eficiencia FFP2. Es una de 9 clases de respiradores para partículas aprobados por el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health). Estos son clasificados de acuerdo con su habilidad para filtrar el 95%, 99% o 99.97% (100%) de partículas pequeñas inhalables, así como a la resistencia del filtro a la degradación por aceite. Se denominan ―N‖ si no son resistentes al aceite, ―R‖ si son algo resistentes al aceite y ―P‖ si son fuertemente resistentes al aceite.

Técnica aséptica: Son los distintos procedimientos que se utilizan para conservar la ausencia de gérmenes patógenos, en el cuidado del paciente y en el manejo de equipos y materiales.

MARCO CONCEPTUAL

Sintomatología

COVID-19 es una infección del tracto respiratorio inferior, lo que significa que la mayoría de los síntomas se sienten en el pecho y los pulmones. Eso es diferente de los resfriados que provocan una infección del tracto respiratorio superior, donde tiene secreción nasal y congestión nasal. Esos síntomas parecen estar ausentes en su mayoría para las personas con COVID-19, aunque pueden aparecer. Estudios recientes añaden a estos síntomas la ageusia y anosmia, en pacientes jóvenes.

Los síntomas clínicos típicos de los pacientes que padecen estas nuevas neumonías virales son: fiebre, tos y mialgia o fatiga con TC torácica anormal, y los síntomas menos comunes fueron la producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis y diarrea.

El desglose más detallado de los síntomas de la enfermedad proviene de un análisis reciente de la Organización Mundial de la Salud de más de 55.000 casos confirmados en China. Estos son los síntomas más comunes y el porcentaje de personas que los tuvieron:

Fiebre: 88%

Tos seca: 68%

Fatiga: 38%

Tos con esputo, o flema, desde los pulmones: 33%

Falta de aliento: 19%

Dolor de huesos o articulaciones: 15%

Dolor de garganta: 14%

Dolor de cabeza: 14%

Escalofríos: 11%

Náuseas o vómitos: 5%

Nariz taponada: 5%

Diarrea: 4%

Tos con sangre: 1%

Ojos hinchados: 1%

Posibles rutas de transmisión de COVID-19

Las rutas de transmisión comunes del nuevo coronavirus incluyen transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotas) y transmisión de contacto (contacto con oral, nasal, y mucosas oculares). Aunque las manifestaciones clínicas comunes de la nueva infección por coronavirus no incluyen síntomas oculares, el análisis de muestras conjuntivales de casos confirmados y casos sospechosos de COVID-19 sugieren que la transmisión no se limita al tracto respiratorio, y que la exposición de los ojos puede proporcionar una forma efectiva para que el virus ingrese al organismo (2).

Diferentes estudios han demostrado que los virus respiratorios pueden ser transmitidos de persona a persona a través de contacto directo o indirecto, o mediante gotas gruesas o pequeñas, y el COVID-19 puede también transmitirse directa o indirectamente a través de la saliva. Existe un informe de un caso de infección COVID-19 en Alemania que indica que esa transmisión del virus también puede ocurrir a través del contacto con pacientes asintomáticos (3).

Varios estudios han sugerido que el COVID-19 puede estar en el aire a través de aerosoles formados durante procedimientos médicos.

Los tratamientos dentales a menudo implican procedimientos quirúrgicos en los que se usan jeringas de aire o agua, turbinas de alta velocidad, micromotores y raspadores ultrasónicos. Estos dispositivos producen aerosoles que contienen agentes potencialmente infecciosos, como aquellos encontrados en la sangre, la saliva y la cavidad oral del paciente.

La sangre y saliva del paciente se propagan como aerosoles y gotas durante los tratamientos dentales y se consideran fuentes potenciales de contaminación cruzada, teniendo el potencial de causar infecciones microbianas no solo en pacientes sino también en el personal de la clínica dental. Los aerosoles y las salpicaduras contaminantes también pueden extenderse a las superficies de herramientas y equipos y al entorno general de la clínica dental.

Se recomienda que los dentistas e higienistas dentales usen protección personal equipo (PPE) como máscaras, guantes, gafas y batas para protegerse ellos mismos de la exposición a los aerosoles infecciosos y las salpicaduras que contienen saliva y sangre del paciente.

La distancia de propagación del aerosol, las salpicaduras y los niveles de contaminación que ocurren durante el tratamiento dental son siempre temas de gran preocupación (4).

(15 marzo 2020 a las 19:28 https://www.rtve.es/noticias/20200315/mapa-mundial-del-coronavirus/1998143.shtml)

Los odontólogos debemos estar familiarizados con el COVID19 o, al menos, con los mecanismos de prevención del contagio directo, así como de las posibles infecciones cruzadas o del papel como vector importante en las vías de transmisión del virus, igual que lo estamos con otro tipo de infecciones.

Debemos, además, conocer qué tipo de medidas extras debemos tomar en momentos de propagación rápida del virus, como en la pandemia mundial, descrita por la OMS, que vivimos actualmente.

Obviamente estamos en un momento en el que crecemos en sabiduría y experiencia, a medida que la pandemia evoluciona, lo cual no es lo ideal, pero, a día de hoy, tenemos claras algunas medidas que podemos tomar en cuanto a la prevención se refiere, teniendo en cuenta, sobre todo, la facilidad que tiene el virus para propagarse entre los aerosoles de la consulta y las gotas de Pfflüge como principal vía de diseminación del virus.

URGENCIA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), urgencia se puede definir como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Una URGENCIA ODONTOLÓGICA, es la aparición súbita de una condición patológica bucomaxilofacial, que provoca una demanda espontánea de atención, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y eficiente, como dolor, abscesos y traumatismos que son las principales patologías que pueden causar con limitación de la actividad normal del paciente o que puedan suponer un riesgo para el estado general de salud del mismo.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL RELATIVAS AL COVID-19

En la clínica dental de los tres niveles que se describen en cuanto a medidas de barrera, las guías aconsejan el nivel 3 para poder prevenir el contagio. Este nivel 3 consiste en gafas de protección ajustadas a la cara con goma, pantalla facial, utilizar gorro quirúrgico desechable, mascarilla ffp2/ffp3, batas impermeables desechables y guantes de nitrilo, tratando a cualquier paciente como posible transmisor del virus.

HIGIENE Y LAVADO DE MANOS EN TIEMPOS DEL COVID-19

La transmisión por contacto, y la transmisión oro-fecal han sido descritas como vías frecuentes de transmisión del virus. Por eso, y aunque como personal sanitario, debemos realizarlo de manera frecuente y abundante, durante nuestra práctica diaria, desde estas guías nos animan a hacerlo entre pacientes siendo un lavado exhaustivo y quirúrgico para reducir en lo posible esta vía de contagio.

ENJUAGUES BUCALES EFICACES EN EL CONTROL DEL COVID-19

La guía para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía por coronavirus de la Comisión Nacional de Salud de la República China concluye que los enjuagues más usados en las clínicas dentales, como los enjuagues con clorhexidina, parecen no ser eficaces para matar al virus. Sin embargo, el virus es vulnerable a la oxidación, por lo que aconsejan enjuagues con elementos oxidativos tales como peróxido de hidrógeno al 1% o povidona yodada al 0,2%.

USO DE DIQUE DE GOMA EN EL CONTROL DEL COVID-19

Está demostrado que reduce en un 70% la concentración de aerosoles.

TURBINAS Y PIEZAS DE MANO

Las piezas de mano y turbinas sin válvulas de antiretracción hacen que se puedan quedar microbios, como bacterias y virus en las mangueras de aire que contaminan dichos conductos por donde el aire sale, y que puede ser una vía de contaminación cruzada muy destacable. La importancia de utilizar instrumental y equipamiento que favorezca la desinfección y la prevención de la contaminación de estructuras que puedan provocar infecciones cruzadas en fundamental en nuestros gabinetes.

DESINFECCIÓN DEL CONSULTORIO

Se debe desinfectar el consultorio según el protocolo del manejo de la limpieza y desinfección de superficies. Luego de atender un paciente es aconsejable desinfectar todas las estructuras involucradas o no en la atención al paciente. La unidad odontológica, la escupidera, la lampara, la bandeja, las piezas de mano, el techo, las paredes, el piso, el esfero, partes metálica que suelen tocarse de manera frecuente como pomos y picaportes, ascensor en el caso de tener, barandas, teclados y pantallas del computador. Luego de desechar gorro y pantuflas del odontólogo, los elementos de protección personal que porta tales como traje impermeable y escudo facial también deben ser desinfectados. Esta desinfección hay que realizarla después de cada paciente puesto que podríamos desconocer si son positivos o no.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL ODONTOLÓGICO

Es aconsejable mantener el material y el instrumental almacenado en un lugar aislado, para desplazar al mesón solo lo que vamos a utilizar en cada intervención.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Estas recomendaciones están basadas en la «Guía para el Diagnóstico y tratamiento de la Pneumonía por Coronavirus» la «Guía para la prevención y el control de la neumonía por coronavirus en Institutos Médicos» y la «Guía sobre el uso de equipamiento de protección médica y el control de la neumonía por Coronavirus» desarrolladas por la Comisión Nacional de Salud del Gobierno chino y la experiencia del Hospital Odontológico del Este de China relacionados con la prevención del COVID-19.

1. ANAMNESIS TELEFÓNICA

El odontólogo debe ser capaz de identificar un caso sospechoso de contagio por COVID19. En general, aquellos pacientes que, en estos momentos cursen fiebre, no deben acudir a la consulta. Por ello es importante realizar algunas preguntas, incluso en la pequeña anamnesis telefónica que se realizan, para poder recabar información fundamental que nos haga sospechar.

• ¿Tiene o ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
• ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluida tos) durante los últimos 14 días?
• ¿Ha viajado a países de riesgo los últimos 14 días? (aunque en este punto tendremos que tener en cuenta que, según los datos epidemiológicos que se barajan a día de hoy, España es considerado uno de los países de riesgo, con un crecimiento de contagios similar a los puntos más conflictivos como Italia).
• ¿Ha estado en contacto con personas que hayan tenido cuadros de fiebre, tos, y/o dificultad respiratoria los últimos 14 días?

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es Sí, y no presenta fiebre o presenta temperatura corporal por debajo de 37,3º pospondremos el tratamiento si no es considerado urgencia.

Si la respuesta es Sí a cualquiera de las preguntas, y presenta temperatura por encima de 37,3º, avisar al paciente de posible contagio.

Si la respuesta es No a cualquiera de las preguntas, pero presenta fiebre por encima de los 37,3º, demorar el tratamiento salvo urgencia.

Se desaconseja realizar tratamientos sobre pacientes sospechosos de ser portadores del COVID19, posponiendo cualquier tratamiento que no se considere urgencia, al menos durante el tiempo estipulado como cuarentena, durante el cual el paciente desarrollará la enfermedad o no. Y derivando al paciente al hospital para la monitorización de su sintomatología y enfermedad.

Es importante aclarar a los pacientes que solo se atienden aquellas urgencias que así lo sean, con el objetivo de intentar evitar al máximo ser vector de contagio, y, por otro lado, por la obligación como personal de la salud de tratar dichas urgencias con el fin de evitar que estos pacientes acudan a servicios de urgencias del sistema nacional de salud que están colapsados en estos días.

Si luego de la anamnesis telefónica el odontólogo considera que debe atender un paciente por urgencias, debe solicitarle en ese momento:

• Asistir a la consulta de forma puntual: no antes ni después de la hora (para respetar los tiempos de asepsia).
• Asistir sin acompañante (a menos que se trate de paciente menor de edad, discapacitado o un adulto mayor).
• Recordarle que el uso de tapabocas es obligatorio, solicitarle portar gafas de protección.
• El paciente no debe traer joyas, carteras, bolsos, anillos, aretes o cualquier otro elemento que se convierta en vector, su teléfono celular debe estar en silencio y no se permite contestar llamadas en el consultorio.
• Debe traer ropa cómoda y que esta puede resultar manchada por efecto de los productos de desinfección.

3. PREPARACIÓN DEL PERSONAL ASISTENCIAL

Durante la permanencia en el consultorio el personal asistencial deberá portar los elementos de protección personal tales como:

• El Traje tipo TYVEK 400 es altamente recomendable. Sin embargo a falta de este, es posible utilizar un traje elaborado en tela antifluido de grado médico o similar.
• Gorro antifluido
• Gafas de protección ocular.
• Tapabocas N95. Se recomienda el uso de mascarilla convencional sobre el respirador N95 para aumentar su vida útil.
• Pantalla facial
• Bata elaborada en material médico antifluido. Esta puede ser desechable, de lo contrario puede ser desinfectada o lavada y esterilizada en autoclave de acuerdo a la instrucción del fabricante, Este debe determinar el número de rehusos posibles.
• Al momento del procedimiento, el odontólogo debe utilizar doble par de guantes.

Cabe recalcar que durante la atención la puerta del consultorio debe permanecer cerrada.

2. ATENCIÓN DEL PACIENTE.

Una vez el paciente arriba al la consulta es necesario seguir los siguientes pasos en la sala de espera:

• Medición con pistola de temperatura corporal. En caso de resultar mayor a 37.5 ⁰C solicitarle que se realice la prueba de COVID 19 y regrese en tres semanas.

• De contar con valores normales de temperatura, realizar la aspersión con amonio cuaternario al 1%.
• Sanitización del calzado con solución de Hipoclorito de Sodio 2.500 ppm
• Depositar los guantes que traiga el paciente de la calle en la caneca con bolsa roja que se encuentra a la entrada del consultorio.
• Solicitar al paciente que se retire el calzado. Dejarlo en el sitio destinado para este fin. Es altamente recomendable entregar al paciente una bata larga, polainas y gorro elaborados en tela antifluido que puede ser o no desechable. El paciente las debe portar en adelante en el consultorio.
• El paciente debe leer y aceptar con su firma el consentimiento informado donde acepta los procedimientos y riesgos en razón a la actual pandemia.

Paso seguido el paciente entra al área de atención, allí se debe seguir las siguientes recomendaciones:

• Cerrar la puerta del área de atención.
• Colocar al paciente un babero desechable o lavable y que permita ser esterilizado en autoclave. Solicitarle que se coloque sus gafas de protección ocular.
• Entregar al paciente una solución de Peróxido de Hidrógeno al 3% para que realice un enjuague por un minuto, al final se recomienda realizar una gargara durante otros 20 segundos.
• Realizar el procedimiento programado. Si la unidad cuenta con tanque de reserva de agua, puede ser recomendable adicionar al tanque una solución de 5 ml de amonio cuaternario de 5 generación por litro de agua.
  Es altamente recomendable el uso de aspiradores de aerosol, estos aditamentos pueden ser elaborados de acuerdo a instrucciones.
• Un filtro de acetato a piezas de mano y eyector puede ser utilizado. 
• Retirar la ropa desechable y deposítela en la bolsa roja.
• Dirigir al paciente a la sala de espera, donde deposita la ropa de protección reutilizable en la bolsa roja, se coloca sus zapatos y sale del consultorio.

Una vez sale el paciente del consultorio se procede a sanitizar las superficies:

• Recoger la bandeja y depositar el instrumental en la solución habitual de acuerdo al protocolo de esterilización.

• Rociar con solución de Hipoclorito de Sodio 2.500 ppm la unidad. La bandeja de instrumental, el techo, el piso, el mesón de trabajo, áreas de contacto que tuvo el paciente, áreas de desplazamiento del paciente, teclados de computador, esferos y todos aquellos elementos que se presuman pueden ser vectores.
• Los frascos que contienen materiales dentales deben mantenerse en el mesón hasta este momento en el que son rociados de manera envolvente para asegurar un completo cubrimiento, se deja actuar por un minuto para luego secarse con toalla desechable y almacenarse en el sitio habitual.
• La ropa reutilizable se atomiza con solución de amonio cuaternario, se puede sumergir en agua jabonosa antes de dirigirla a la zona de lavandería.
• Los desechos patógenos por paciente deben depositarse en una pequeña bolsa roja que se atomiza con la solución de amonio cuaternario, luego se deposita en la caneca con bolsa roja.
• Dejar airear el consultorio por lo menos durante 5 minutos.

El manejo del instrumental se hace siguiendo estas recomendaciones:

• El instrumental se deja sumergido hasta tanto se acabe la jornada para evitar el transito hacia la zona de esterilización.
• El instrumental estéril se guarda en una zona aislada del área de trabajo, para prevenir infecciones cruzadas.
• Antes de la atención se alista el instrumental que se requiere para evitar la manipulación durante la consulta.